他山之石 江西全科医生在英国

为加强江西省全科医学建设发展，学习发达国家全科领域先进服务体系建设、临床医疗诊断技术和先进的医疗管理经验，从而提升我省整体实力。江西省卫健委决定派遣数位全科医生赴英国学习，经严格筛选，2019年9月正式确定派遣张明（团长）、熊瑛、章志玲、张莉4位全科医生组成“江西省全科医生赴英研修团”至英国Manchester的Heaton Moor Centre进行全科医学研修。

（语言老师与我们合影）

一、语言学习

我们团队于11月8日到达Manchester，短暂休整后，英方对我们进行为期1周的语言培训。语言课教师（Sarah）是一个纯正地道的英国人，为了我们能更快适应英国的语言环境，Sarah老师精心准备了各种场景的对话，并带我们去实地进行情景语言训练，我们很快适应了英式英语的环境，为学习打下了坚实的语言基础。

（熊瑛、Sarah、章志玲、张莉）

二、 Heaton Moor Medical Centre介绍

第二周开始我们进入Heaton Moor Medical Centre学习，在英国所有的社区中心都是私人的，Heaton Moor Medical Centre的老板是原曼联足球队的队医Dawson，该中心是曼城地区最大的全科医疗中心，共包含五家社区服务中心，覆盖人口达10万以上，共有病人38500人，共有全职全科医生25名，护士及其他信息管理、接待人员近20名，并承担全科医生、实习医生、实习护士的培训任务。

（Doctor dawson）

（Appointment room）

三、英国医疗体系介绍：

英国的医疗体系主要是NHS（National Health Service）体系，全称为全民医疗保健系统，创建于1948年7月，是英国社会福利制度中最重要的部分之一。它刚被提出来时追求的目标是：不论个人收入多少，只根据不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务。英国公民及在英国合法居住的外国人，不管是工作、留学抑或其他原因，均可享受免费医疗服务。但随着不断进行改革，目前免费医疗并不是所有的都免费，16岁以下及60岁以上享受免费医疗，16-60岁在某些医疗上是不免费的，比如处方费、牙齿矫正、美容等方面就必须自费。尽管近些年来，NHS在发展过程中出现了一些问题，如病人预约诊治时间过长影响治疗、医疗质量不高等，引发民众强烈不满，并成为政党之争的焦点话题。但毋庸置疑，正如世界卫生组织所评价的那样，它仍是世界上最好的医疗体系之一。

NHS系统的基本特征是：政府通过一般税收为医疗卫生融资，目前英国的医疗投入占GDP的12%左右，主要依靠公立医院面向全民普遍提供免费服务，服务的配给根据医学需要进行成本效益分析之后确定优先顺序。目前采用这种模式的还有原英联邦国家、北欧国家以及巴西、印度、埃及等主要发展中国家，包括我国香港地区也采取了这种医疗保障模式。这种模式的优点是公平性和成本控制较好，健康的宏观绩效（即健康产出和投入之比）较高。

但这种医疗模式也产生了一些问题，首先是等待就医时间越来越长，除一些急诊病人或肿瘤病人可以及时就医外，其他一般的慢性病或一般情况的外伤等疾病需要较长时间的等待，但一般不会超过18周。我们的语言老师告诉我们，她的父亲曾因外伤致鼻梁断裂，拨打999送至医院后，医生只给与了简单包扎和止血消毒处理，鼻梁矫正手术必须排队等待2周时间。其次就是由于人口的老年化，就医人数逐年递增，但医疗投入并没有相应增加。目前NHS正面临财政困难，这就导致了现在英国政府每年都在关闭一些小型的医院，合并至一些大医院，如此来减少医疗支出，缩减财政。但医院的减少，带来的负面影响必然是就医更加困难。为了解决这一问题，NHS鼓励基本医疗全部在GP中心完成，并不断通过政策增加全科医生的数量。目前在曼城地区GP的比例是3人/万人左右，和我们国内差不多，仍不能满足基本医疗的需要。并且鼓励一些医学生成为GP，大力提高GP的待遇。最近几年GP在英国成为热门职业，越来越多的医学毕业生选择成为GP。在我们研修的中心就有一个GP学员，她原来是眼科的专培医生，由于专科医生培训时间比GP要长很多，而且随着医院的减少，专科医生工作很难找，所以她在专科医生学习的第5年转为学习GP，这样的例子很多。

四、英国全科医生日常工作介绍

（一）一般

在英国GP能做的工作比较多，他们承担了几乎所有的基础医疗服务，包括常见病，多发病的诊治、慢性病的治疗及随访、心理健康辅导、儿童生长发育测量及指导、节育、妊娠指导、疫苗接种、家庭访视、养老院访视、牙科、一些小手术的开展等。

（全科医生工作包）

在英国全科医生真的是全科，他们基本对所有的内、外、妇、儿、传、耳鼻喉、眼科等各个科室的常见病和多发病都比较熟悉。而且每个医生都有一个工作包，里面有耳镜、眼底镜、听诊器、血压计、电子温度计、便携式血氧检测器、采血器等各种必备设施。每个医生均能熟练进行耳镜、眼底镜的检查，能独立进行关节腔内注射、预防接种注射、封闭注射等各种操作。在GP中心，护士是不用采血和注射工作的，全部由医生自己来完成。但他们也都有自己的亚专长，比如Dane医生他的专长就是儿科，所以基本所有的儿童生长发育都是他来看。还有的医生亚专长是呼吸、糖尿病等。如果你想取得亚专长，你必须通过一段时间的培训并取得资质。

（曼城最大华人GP中心负责人--赵医生）

英国的GP中心除了日常的门诊外，还必须负责一些不能来社区就诊的病人的上门访视，以及养老中心的病人访视。在访视过程中，英国的医生大部分都是很负责任的，进行详细的病史询问和体检，并且将资料上传到网络，记录在案。在做家庭访视时还会和病人进行深入的沟通，关心病人的情绪变化，适当的给予安慰和建议。如果病情较重，需要住院治疗的，会及时叫999送至医院进行诊治。

（医生正在进行封闭注射）

在以前，英国的GP是不容许进行输液和血液检测、X线检测等操作的，所以现在很多GP中心都不进行输液治疗，需要输液的必须去医院。但近年来，由于英国NHS关闭了很多医院，导致医疗等待时间很长，NHS为了缓解这种状况，开始容许GP中心输液治疗，容许进行心电图、血液学检测、B超检测等的开展，甚至有的比较超前的GP中心开始了一些手术治疗。比如曼城最大的华人GP中心，就可以开展骨折内固定的手术，和常规皮下脂肪粒，粉瘤等的切除术等外科手术。

（GP在nursing home）

（儿童生长发育的测量）

（母婴室）

（home visit）

（二）

在英国GP中心全部都是由私人承包，一个地区基本上有一家大的中心，其下还有4-5个分部（相当于诊所），中心和分部之间使用同一个工作系统，可以相互交流患者的信息。NHS的地域资金分配主要是CCG来管理，在组成CCG的评估专家中，大部分是由各个地区有影响力GP专家组成。GP中心的资金分配主要看所在地区的生活水平以及当地居民数量，不同的地区和不同的人群NHS下拨给中心的资金是不同的（一般在80-100英镑之间），比如在曼城中心地区的人均医疗费用划拨就要比周边区域的要高，这和我们的医疗体系相差不大。NHS每年均会对中心的工作进行评价，必须达到指标才会付账给中心，比如学前疫苗接种，中心必须达到该地区学前小孩人口的80%以上等等，这些都将会是每年的考核指标之一。

（GP在nursing home和护理人员进行交接病人情况）

（三）

以前在英国GP是无节假日的，并且还有晚班。在医疗改革的过程中，由于GP的反对，目前在英国的GP工作是很舒适的，每天工作时间为早上8点至下午6点。中午可有一个半小时的吃饭时间，星期六和星期天是不用上班的，且取消了晚班。在GP中心上班可以自由选择上班时间，以半天为一个工作周期，每周只需上8个半天就算全勤。薪酬也是按半天上班时间来计算。如果你想多点自由时间，你可以1周只用4个半天。而且在英国由于大部分人都不想整天都在上班，他们很少有人会整个星期都在上班，所以各个中心的GP都不足，这就导致了很多GP选择了成为了代班GP。就是当在中心的全科医生有事休假，或者GP中心的医生不足时，这些代班GP就可以顶替该医生来中心上班，薪酬比正式雇员要高的多。

（Dane在对病人进行耳镜检查）

（四）转诊制度

在英国，除非危及生命的急诊和恶性肿瘤需要进行积极治疗，一般的疾病必须经过全科医疗中心的诊治，越过全科医疗中心就得在医院的分诊中心排队预约，这个时间是非常长的，一般以月为单位。如果全科医生认为你的疾病需要住院治疗，那么他会给你联系医院的医生，进行预约，这个时间很短，一般在1周以内，如果是急重症立即就可以住院。而且他们的全科医生的检查单可以被大医院所认可，直接就可以拿到医院进行预约检查。

（五）英国全科医生培养机制

英国的医生培养从大学开始，一般本科需要经过4年的大学基础理论课学习，如果学习5年，那么可以拿到硕士学位，想拿到博士学位必须进入研究所学习。但在英国学位并不重要，所以大部分人都是学习4年。4年后进入Hospital实习2年，在英国称为F1、F2。这2年中，可以选择不同的科室进行学习，每个不同的专业学习时间为4个月（以前为6个月），一般的学生都会选择内外儿妇等几个重要的科室。在经过F1和F2学习后，需要进行专业选择，如果选择专科医生培训，则进入为期7年的专科医生培训程序，7年中必须在英国各个城市的医院中进行轮转学习。如果选择全科专业，那只需要培训3年，被称为S1、S2、S3。其中前18个月在Hospital学习，可以选择感兴趣的4个科室进行学习轮转，这个是自由选择。后18个月都在GP医疗中心学习，在GP中心可以单独坐门诊，有需要帮助的及时请教老师。这三年学习中，每周都要写学习体会，拿一个病例进行分析，查阅一些资料，讲述在诊治过程中的心得体会，以及所查阅的资料中关于该疾病的最新进展等，老师会对学生的心得体会给出一个评价。此外还需要每6个月进行一次OSCE考试或者MINI-CENT考试。

（学生正在对演员询问病史）

笔试和OSCE考试也是全科医生的结业考试标准，OSCE考试使用的都是演员扮演病人，演员都是根据考试病例进行挑选的，基本和现实生活中的各种角色是一样的。考试时学生坐在诊室不离开，考官和演员每个考场轮流进去，10分钟完成考试。在考试前考官会把该病人的资料提前一小时告知演员，演员会尽快熟悉病史，并进入角色。在考试时，演员的表演十分到位，情绪等方面的控制很到位。考试过程中，考官会把该患者的主诉和一些现病史告知考生，考生有1分钟的时间看病史，然后演员和考官同时进去，学生只需要进行病史询问及危险因素分析，告知患者的疾病情况，并针对该患者的情况给予有意义的建议，并取得患者的同意，如果患者不同意该方案，必须和患者进行深入沟通，尽量和患者达成一致意见。考试重点不在于诊断和治疗，而在于人文沟通。考试结束后，考官当场对考生的表现进行评价，演员也必须对该学生进行评价，主要是评价就医体验是否满意，考官还会和演员沟通，对该学生的表现有一个更好的了解。考官的评价只有四个档次：优秀，合格，不合格，差。

（演员们正在进行考试前的病史熟悉）

小结

学习过程中，我们看到了英国全科经过70多年发展，已趋于成熟，绝大部分基础健康保健均在全科中心完成，给英国的医院减轻了很大的负担，而且英国的医疗体系相对公平。但是英国的全科医疗体系也存在一定的问题，NHS近几年在积极进行改革。我国全科建设可以借鉴英国的部分经验，比如培养制度、转诊制度等。此次学习使我们的眼界增宽了，基本了解了英国的全科制度及工作模式，希望能够为江西将来的全科建设和工作的开展贡献自己的一份力量。