我的临床带教工作体会

临床带教工作对即将步入临床工作的医学生成为一名合格的医生起到举足轻重的作用，是医学生从学校走向医院，从教室走向病房，由医学生成长为医生的起点，因此，临床带教工作的好坏直接关系到医学生未来的成长、发展和带教医院的声誉。在科室教秘的安排下，结合内分泌科的专业特点，制定培训计划，分层次、按步骤、有重点，由点到面，点面结合，突出专科特色，很好地完成了教学任务，体会如下。

一、 接学生、话概论

对于每位刚入科的新学员，首先向他们介绍每天的临床工作流程，使他们对学习环境尽快熟悉，尽早进入工作状态，同时，需要告知他们内分泌科实际上应称为“内分泌与代谢病科”。主要涵盖两方面内容：1、内分泌疾病：如：甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺肿瘤等）、甲状旁腺疾病、垂体-下丘脑疾病（如：垂体瘤、高泌乳素血症、肢端肥大症、腺垂体功能减退症、尿崩症等）、肾上腺疾病（库欣综合征、原醛症、肾上腺皮质功能减退症等）、性腺疾病（闭经、多毛症、多囊卵巢综合征、男性乳房发育症、性功能减退症、特纳综合征等），少见/罕见疾病（TSH瘤、甲状腺抵抗综合征等）；2、代谢性疾病：如：糖尿病（急慢性并发症、低血糖等）、高尿酸血症和痛风、肥胖症、代谢相关性脂肪性肝病、血脂异常、骨质疏松及骨矿盐疾病（成骨不全症等）、水电解质紊乱（低/高钠血症、低/高钙血症、低/高钾血症等）、少见疾病（糖原积累症等）。确保每位学员入科后，在头脑中就对内分泌科疾病建立起完整的概念。不能只认识糖尿病、甲状腺疾病等常见疾病。

二、重基础、话对接

按照每位学员的学习阶段不同、目的不同，划分为四个层次，包括：见习、实习、规培、进修，分门别类的制定不同的教学内容，分层次、有重点，在规定学习时间内，主要围绕基本知识、基本理论、基本技能“三基”训练，有针对性地与临床病例有机的对接。（一）、针对见习生：主要以“感性认识”为主，本着“多看、多听、多讲、多问”的“四多”原则，在查房中，结合病人的病情特点，通过反复讲解、启发式提问，让学员多看、多听，并勤记录笔记，把课本上所学知识点与患者的临床特点对号入座，并且反过来提练书本中内容归纳总结，达到了解并熟知内分泌科基本常规工作和常见的疾病种类，如：接诊---详细的病史询问---认真的专科查体—相关的辅助检查---结果的综合分析---合理的结论得出---规范的方案实施，同时，要知晓并及时完成病例、处方、医嘱、各种处置等临床医疗文书的规范书写要求及与患者及家属间沟通交流、病情的交代的技巧，还有与护士间相互团结合作的团队意识等等，构建这样一整套临床流程图。（二）、对于实习生：偏重以“认病、识症”为主，主要是了解或熟悉内分泌科常见病、多发病的临床诊治规范。用所学的书本知识对照临床病人，达到从书本到临床病人，再由临床病人回归到书本，向书本找答案、找线索，温故而知新，以此，练就更扎实地“三基”专业本领，为今后踏入临床打下坚实的基础。如：糖尿病的诊断标准（WHO，2019年）、痛风（2018年）、甲亢、亚临床甲状腺炎（2016年）、妊娠甲状腺疾病（2018年）、肢端肥大症（2020年）、LADA(国际共识，2020年)等最新诊断标准；尤其是注重诊治中的细节问题讲解：如：空腹/餐后血糖检测时限要求、糖皮质激素在肾上腺皮质减退中应用新方法、甲减药物口服要点、糖尿病患者胰岛素起始治疗的依据、DKA纠正后，酮体反而增加的原因、甲状腺疾病那“碘”事、低血糖的分度、分级管理等等；针对书本中没有涉及太多，而临床上经常遇到的问题：低/高钾血症、低/高钠血症、低/高钙血症等，再三强调：先用公式进行校正来评估是否真正的高/低，避免过度治疗。（三）、对于规培生：以“临床症状、体征”为线索，以“常见病、多发病”优先考虑为原则，如：多饮与多尿：应想到常见病有：糖尿病、尿崩症、原醛、甲旁亢等。同时，还要询问两者先后关系、起病的速度、症状的特点、饮水量和尿量的估计、夜尿情况、饮水时尿量的变化等；当遇到“颈部肿大”体征时：脑海中闪现出：甲状腺肿大、颈部淋巴结肿大、异位甲状腺、腮腺囊肿、甲状腺舌管囊肿、颌下腺肿瘤、颈部皮下脂肪垫等多种可能，进而围绕肿大的时间、进展速度、是否伴有疼痛、全身情况等“四要素”来进一步问诊，逐渐揭开谜底；看到皮肤紫纹：结合颜色（红色见于新出现的、暗红色见于时间较久者、白色—最后形成的）、部位、形状等内分泌紫纹的特点，推论出疾病的诊断。通过围绕主要临床表现的问诊、查体，抓住每例患者的临床特点变化，注重鉴别诊断客观分析，把书本所学的零散的内容，归纳理顺为用于临床病例的知识扩展，养成良好的临床诊治习惯。这样才能形成“一症多病”的疾病诊治思路，避免“一症一病”的狭窄诊疗思维模式，减少管状视野。掌握了一定的专科思路后，还需要学会专科诊断名称的排列顺序，这样才能做到诊断的条理性、有序性。同时，在临床查房中，结合新指南、新共识，予以介绍、推广：如：糖尿病管理新策略“健康新七点”，告知学员：今后如果再说“管住嘴、迈开腿”就OUT了；糖尿病肾病分级、分期；今后，对到你面前的糖尿病患者的诊断，需要进行“四步曲”；糖尿病药物选择的新分类；二甲双胍的八种禁忌；痛风的“分期、分级、联合、综合”治疗新策略；SGLT-2和GLP-1在临床中选择的时机等等。通过紧跟临床新进展，不断更新观念，带动学员不断提升专业水平。

（四）、对于进修生：坚持以“病例”为导向，从临床应用实际出发，围绕内分泌三个轴调节激素反馈与负反馈作用，开展疾病的定性诊断、定位诊断、定病因和病理诊断，即“三定”诊断，熟悉和掌握常见病、多发病相关内容：医嘱、病志的录入（首程、入院病志、“四合一”医保签字、日常记录、会诊记录、出院记录、交接班记录、死亡记录等），以“常见病、多发病入院常规”为切入点：如：糖尿病入院常规、继发性高血压/低血钾/肾上腺占位入院常规、高尿酸血症/痛风入院常规、甲亢/伴肝损害入院常规、低血糖入院常规、库欣入院常规、甲旁亢入院常规、原醛入院常规、亚甲炎入院常规、闭经的入院常规、腺垂体低功的入院常规、糖尿病酮症酸中毒的入院常规等。提倡通过对最新国内外指南、共识学习来更新观念，并用在临床中服务患者：如：《糖尿病合并心肾疾病降糖药物的临床应用专家共识2020》、《2020年ADA糖尿病指南》、《2019 欧洲心血管/糖尿病指南》、《2020年FDA 糖尿病合并肾脏病指南》《糖尿病患者阿司匹林的应用》，同时，总结临床体会并提升经验指导临床：如：胰岛素强化治疗后序贯方法选择；基础/预混胰岛素起始、转换的应对，老年糖尿病的管理难点、青年肥胖型糖尿病的治疗特点、痛风合并肝肾功能不全的药物合理选择、难治性甲减的治疗、复发性甲亢的再治疗、亚甲炎的规范治疗、围手术期糖尿病的管理；除此，还要关注少见病、罕见病的诊断和疑难疾病的诊疗，诊断/治疗一例就认真搞懂一例：如：GitiLman综合征、孤立性ACTH缺乏征、IG4型甲状腺炎、胰岛素自身免疫综合征、肾上腺皮质功能不全、脆性糖尿病的小剂量激素治疗、类固醇性糖尿病的胰岛素多次治疗、DKD水肿患者小剂量利尿剂泵入治疗、难治性痛风的综合治疗、严重低钠血症、低钙血症的规范治疗等。

三、亲临床、话思维

正所谓“临床、临床，就是贴近患者床边”，通过对患者的病史细致询问、认真查体，了解关键信息，才能设计出可行相关检查，进而做出正确的诊断。本着从“临床中来”，到“临床中去”的原则，鼓励学员多接触临床，不能舍弃医生的“枪”---“听诊器”，推行学员“早动手、勤动手、敢动手、多动手”的“四动手”，养成主动“动手”的好习惯，逐渐培养爱动手、想动手的能力，并勇于参加临床抢救，越是危重患者越靠床前，做到细致观察，准确评估，及时救治，并熟练操作心肺脑复苏技术，通过对内分泌专科疾病的知识日益积累，牢记常见病、多发病“优先”原则、“一言论”原则和整体思维的理念。一定会为推动医学生向临床医生的快速成长、提高、发展奠定良好的基础。

四、强人文、话能力

    遵循“三医”目标：“医病、医身、医心”。不但要诊治个体疾病，而且还要关注患者整体，更要关爱患者心理。正如“糖尿病管理新策略“健康新七点”中，在原有糖尿病治疗“五架马车”基础上，增加“心理健康和预防并发症”，而“心理健康”是糖尿病治疗的前提。说明心理健康的重要性。因此，一名好的医生即要懂得提高专业能力，还要善于学会沟通能力、团队协作能力，真正做到既有过硬的医术，又有良好的医德，避免见病不见人，懂病不懂人，治病不治人，这一点在专科会诊时体现的更明显。

通过几年的临床带教工作，不但提高了带教老师的专业水平和语言表达、逻辑思维等综合能力，而且也推动了带教老师专业知识的不断更新，真正达到了教学相长，实现了相互提高、共同进步、互利共赢的教学目的。