遇难题江西老表千里“投亲”赴华山，细分析华山“亲戚”艺高胆大获成功

55岁的蒋先生来自江西省遂川县，他说他来上海求医是来“投亲”的。

正值壮年、事业有成的蒋先生前不久发现自己出现了便血，去当地医院检查的结果让他心头一沉：直肠距肛门2cm的地方长了2cm×1.5cm大小的肿瘤，活检提示为腺癌。所幸，经当地医生判断，肿瘤尚属早期，可以尝试局部切除。于是，去年12月中旬，当地医生为蒋先生施行了经肛直肠肿瘤局部扩大切除术，手术顺利，肛门成功地保住了。

然而，手术后病理报告结果又似晴天霹雳袭来：低分化癌可能，上下切缘均见癌组织累及。“低分化癌”，意味着恶性程度较高；“切缘见癌组织累及”，意味着肿瘤未切除干净。也就是说，蒋先生需要接受补充性根治手术，不然，很快就可能复发。

但是，肿瘤长在这个要命的位置，首次手术保肛难度就极大。二次手术还因为有了疤痕影响切缘判断，保肛更是近乎“不可能完成的任务”，蒋先生辗转当地多家三甲医院求诊，得到的答复基本都是“想要保命就无法保肛”，必须做腹会阴联合切除术（APR术，或称Miles术）并做永久性结肠造口（人工肛门）。

走投无路之时，蒋先生的主治医师蓝医生想起了连续3年赴遂川帮扶的复旦大学附属华山医院国家巡回医疗队，听说华山医院在低位直肠癌的超低位保肛手术方面颇有造诣，于是联系了曾两次来遂川的普外科胃肠专业的周易明副教授。在详细了解蒋先生之前的病情和手术情况之后，热心的周教授定出了先进行病理切片会诊，再进行影像学评估，最后制定治疗方案的计划，并表示保肛并不是完全没有可能。

仿佛是黑夜里猛然出现的一丝光亮，蒋先生立刻动身来了上海。周教授马上联系了同为华山医院国家巡回医疗队队员到过遂川帮扶的病理科周仲文教授。病理切片经过进一步的免疫组化检查，诊断为混合性神经内分泌癌-腺癌，切缘有累及。由于肿瘤组织里有神经内分泌癌成分，手术成为获得根治的最佳选择。

好在经过术前直肠磁共振和PET-CT等检查，医生确定蒋先生的直肠癌并没有扩散到身体的其他部位。局部虽疑似残留，但肌层尚完整，直肠系膜内也未见到明显肿大的淋巴结，从术前分期上符合保肛适应证。但是困难的是，因肿瘤距肛缘实在太近，肛门口甚至能看到第一次手术的缝线，二次手术不仅要保证彻底切除干净，还要保证保留下来的肛门不能“徒有其表”，需要尽可能保留其功能。

如何在根治肿瘤和保留功能之间做到平衡？普外科常务副主任、胃肠专业主任陈宗祐教授与项建斌教授在反复细致查看病人资料后判断，虽然肿瘤病灶距肛门非常近，但范围局限于直肠后壁，前壁并未受累，故可以采用“适形切除”的手术方式，即术中对直肠后壁适当扩大切除范围以保证肿瘤根治性，直肠前壁保留尽可能多的正常组织，尤其是齿状线黏膜，以提高其功能学疗效。保肛可行！

手术方案定下来了，但又出现了波折。原来，蒋先生还患有原发性血小板增多症，一直在服用的控制血小板药物羟基脲停用了两三周，结果，术前检查，发现蒋先生的血小板计数飙升至1000×109/L以上，是正常人的3倍！这么高的血小板计数，又是接受腹腔镜手术，又要采取膀胱截石位，手术时间预计要超过3小时，术后发生深静脉血栓的概率非常高！立即请来血液科医生会诊。王倩医生经过详细评估，制定了围手术期方案，调整了用药，最大限度降低了发生血栓的风险。

终于，万事俱备，2021年1月8日，在陈宗祐教授的指导下，项建斌教授、周易明副教授、李震洋医生和杨逸医生共同为蒋先生实施了腹腔镜下超低位直肠癌根治极限保肛术，麻醉科副主任顾华华副教授主持实施了全麻+硬膜外的复合麻醉，护理部默契配合。历时4小时，手术圆满成功，出血不到10ml。肛门保住了！术中冰冻病理也证实肿瘤完全切除干净了！而蒋先生的腹部甚至没有手术切口，只有几个1厘米左右的小洞。

术后恢复顺利，术后第一天肛门形态就恢复到几乎与常人无异，这表明对于肛门功能起到重要作用的肌肉保留完好！术后一周，蒋先生带着显示肿瘤根治的病理报告出院了。

目前，蒋先生的身体状况良好，正信心满满地等待术后一个月就可以开始的肛门功能锻炼。上海的“亲戚”们说，蒋先生的肛门功能很有希望达到满意的效果。