颅内动脉瘤合并AVM的清醒麻醉显微手术 经验与要点

神外前沿讯，颅内动脉瘤合并AVM的显微手术，对神经外科来说颇具挑战，除了常规的动脉瘤夹闭技术和AVM切除技巧之外，如何通过精细的手术操作将功能损伤降低到最低程度？切除AVM如何选择最佳的游离面和路径？为何要在开颅前进行栓塞？如何掌握好显微手术操作要点？

近日，复旦大学附属华山医院神经外科陈亮教授团队完成了一例《唤醒麻醉左MCA动脉瘤夹闭+左额颞AVM切除术》，并分享了这例手术中的经验与心得。

手术视频与讲解、病例资料及术者访谈如下：

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本例手术经验和技巧

神外前沿：这例手术已经先栓塞了，为何还采取清醒麻醉？

陈亮：这个病例的动脉瘤在供血动脉的近端、大脑中动脉分叉的位置，在手术之前已经做了介入，因为微导丝在路径上要经过动脉瘤，所以对动脉瘤做了一个不完全的弹簧圈栓塞，做初步的保护，然后进行AVM栓塞。

AVM位于左侧额颞，非常接近语言区，所以采用了在清醒麻醉这个新技术下的切除。

神外前沿：动脉瘤的暴露和夹闭技巧？

陈亮：首先打开外侧裂，外侧裂的静脉和一般的静脉不一样，有明显的膨隆，张力很高。在打开侧裂之后，就可以看到大脑中动脉的动脉瘤，形状很不规则，并且比较大的囊泡，还可以看到动脉瘤的瘤壁是半透明的，里面有弹簧圈的成分。我们将动脉瘤进行充分的游离。

动脉瘤像鹿角一样，有多个结节发出来，通过一个夹子把所有动脉瘤都夹闭是不可能的，所以我们采用了多个动脉瘤夹夹闭的方法，逐渐对载瘤动脉进行塑形。

最主要的技巧，是前面的瘤夹要为后一个瘤夹预留好空间，不能一个夹子上去后，其余动脉瘤无法夹闭了。都夹闭后，可以对瘤夹进行一些微调，这样可以把瘤颈处理的更好一些。

神外前沿：AVM如何找到合适的游离面？

陈亮：打开硬脑膜，可以看到栓塞剂的颜色，这是一个非常好的“路标”，可以提示供血动脉在什么位置。

AVM的切除是非常讲究技巧的，首先是要充分利用各个游离面，大脑表面是天然的游离面，另外还有侧裂。把侧裂打开之后，游离面也就出来了。即使是很小的静脉，在张力很高的情况下，也是容易出血的。但有时为了打开游离面，这些小的静脉也是可以牺牲的。

后方侧裂比较狭窄，但是打开后可以得到比较宽的区域，这样对AVM的切除可以减少损伤，而且有利于控制从侧裂来的供血动脉。

神外前沿：功能如何定位？清醒麻醉对功能保护的价值？

陈亮：术中对于功能区的定位，首先是术前的功能磁共振定位，第二是术中电生理定位，第三，采用清醒麻醉。

为了确定患者功能是否完好，清醒麻醉下的手术是目前最妥当、最准确的方法。在一圈圈将AVM切除时，有时要选择从哪个角度进去，可以获得更多的空间，这就要做些牵拉、白质的切除。

在这样的情况下，虽然切除的很少，但我们希望在这个角度进去，不会对病人造成损伤，清醒麻醉就能够帮助术者判断。

清醒麻醉下如果出现癫痫，现在术中处理方式也比较成熟了，可以用冰的生理盐水冲洗。

神外前沿：AVM做为一个脑血管病，为何这么关注功能？

陈亮：AVM毕竟是埋藏在脑组织内的病变，尽管我们已经用了游离面的方式进行暴露，至少一个侧裂面和一个脑表面，但仍然要不停用电凝方法来处理。这样的操作，相对脑白质还是有一定程度的损伤的。

在功能区有时损伤的面积很小，但有可能会造成永久性功能障碍。所以我们对这个病人采取了清醒麻醉的方式进行了切除。

神外前沿：术中出血如何处理？

陈亮：对于神外医生来说术中遇到出血，尤其是比较深部位置或关键位置的出血，这都是很常见的。所以进手术室后要把显微镜调试得非常好，很多情况下是单手操作。术者要能够在单手的情况下，把显微镜对焦到需要看的位置，而且要保障清晰。

动脉瘤夹闭的难点

神外前沿：动脉瘤手术如何保障手术安全？

陈亮：动脉瘤手术有动脉瘤手术的原则，包括近端的暴露、分离的步骤，以及对载瘤动脉保护的要求。

当然，夹闭时是有一些手感的。第一，把夹子探下去的时候，夹子尖端有时是看不见的，我们要靠手感，如果有阻力的话，不要硬捅，要用剥离子先探好路，再放动脉瘤的夹子。

第二，在夹子松的时候一定要慢，只有在慢的过程当中，才会体会到阻力。有的动脉瘤在本身压力比较高的情况下，会把夹子慢慢弹开，夹不到想夹的地方。这时就要把动脉瘤的近端进行阻断，甚至要把远端阻断，有些情况下还把动脉瘤抽瘪以后，才能够进行夹闭。

神外前沿：如何在术中保护微小的血管？

陈亮：在手术的过程当中，不是说细小的血管就不重要，有一些特别关键的位置，比如颅底大的豆纹动脉分叉位置，是有穿支血管供应基底节的，这些动脉是必须要得到保留的，否则手术以后可能造成深部的脑梗塞，病人出现偏瘫等症状。

穿支血管是必须要得到保留的，尤其在动脉瘤的夹闭过程当中，在动脉瘤瘤体的背面，有一些关键的危险位置，有可能会有重要的穿支血管。在初步分离时，有的甚至是看不到的，但是在动脉瘤夹子逐渐释放的过程中，可以看到瘤体被夹子慢慢缩窄起来。这时有可能会突然看到一支血管出来了，要能够意识到这可能是一支非常重要的穿支血管。当然了，显微镜下看得越清晰，那保留下来概率就越高。

神外前沿：动脉瘤受对显微镜景深等的要求？

陈亮：对动脉瘤周围血管比较复杂的情况下，比如说前交通动脉瘤，有双侧的a1和双侧的a2，还有前交通动脉，还有穿支血管。这些血管的不是在一个平面上的，那就对景深要求非常高，同时因为穿支血管又很细，对显微镜放大的倍数相对来要求又比较高，所以手术显微镜要同时兼顾到放大的倍数和景深。

显微镜操作经验

神外前沿：脑血管病手术对显微镜景深的要求？

陈亮：景深当然是越深越好了，因为手术是立体的，是由浅入深逐渐进行下去的，我们希望浅的、深的都能看得很清楚，所以景深是越深越好，但是我们也知道景深和放大倍数之间是有矛盾的，在放大倍数越高的情况下，其景深就越浅。如果把两者都结合起来，而且能够兼顾的话，那对于显微镜是一个非常高的要求。

神外前沿：对三鹰MM80神外显微镜的使用感受？

陈亮：感受很明显，第一，就是非常清晰，目力所及没有任何的画面虚化等情况出现，而且颜色也非常鲜艳，其实清晰对外科医生来说是最主要的需求。

第二，这款显微镜本身镜头很短，因为我们亚洲人的臂长和坐高和欧洲人还是有一定的差异。在镜头很短的情况下，镜头到手术目标之间的距离就相对比较长，有些手术器械像双极吸引器等等，进进出出就会很方便，操控起来也非常灵活。

神外前沿：显微镜的荧光技术对脑血管手术有什么帮助？

陈亮：我们不仅要知道血管是什么样子的，而且要知道里面的血流是什么样子的。所以对于好的显微镜来说，除了清晰，还要有荧光的技术配合上去。

通过荧光技术，对搭桥手术，我们可以知道是否通畅；对于动脉瘤，可以知道载瘤动脉塑形是否完善，对AVM，可以知道AVM的切除是否完全。

神外前沿：青年神外医生如何掌握好显微镜操作？

陈亮：一个外科医生进入手术室以后，一个非常重要的步骤就是把自己的手术显微镜调整好，哪怕是非常熟悉的手术显微镜，进入手术室以后，也要对平衡、对焦等等都要调整好，手术操作过程当中才能得心应手。显微镜是外科医生一个很好的伙伴，进了手术室以后要跟它打个招呼。

神外前沿：手动全配平的显微镜，有哪些优势？

陈亮：手动平衡的显微镜也有其优势，因为每一个医生对显微镜平衡的感觉是不一样的。尤其在单手操作的情况下，如果是手动调控好以后，就会非常符合自己的习惯。另外，我也喜欢用脚控，包括对焦、视野的变化，脚控都是非常的方便，可以保证整个手术的流畅性。

功能区AVM合并同侧MCA分叶状动脉瘤，直接开颅手术风险高，路径下栓塞易造成动脉瘤破裂，所以分阶段治疗：

第一阶段：动脉瘤部分栓塞+AVM部分栓塞

第二阶段：唤醒麻醉下残余动脉瘤夹闭+AVM切除

手术切口及入路：改良翼点

手术步骤及讲解

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草料二维码陈亮：脑血管手术讲解小程序

病例简介：

患者，男性, 58岁

主诉: 9个月前体检发现颅内病灶.

既往史: 无特殊

体格检查: 神经系统检查无明显异常

术前影像资料：

术后影像资料：

患者术后恢复情况：

一般状况良好，四肢肌力无影响，术后2周内有部分运动性失语，现已恢复。

陈亮 教授，复旦大学附属华山医院神经外科主任助理、博士生导师、主任医师，专科医师规范化培训带教老师。师从周良辅院士和毛颖教授，并多次前往欧美日韩著名神经外科中心学习交流，长期从事神经外科各类疑难杂症手术及相关研究，经验丰富、技术全面，擅长显微镜与内镜下微创治疗各类脑肿瘤如脑膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤，各类脑血管病如脑海绵状血管瘤、脑动静脉畸形、脑动脉瘤，功能神经外科手术如癫痫等。中华医学会神经外科分会全国青年委员、中国医师协会神经外科分会神经外科分会全国青年委员、上海医学会神经外科分会青委副主委、上海医学会临床脑电图分会副主任委员等。获上海市教委曙光学者、卫计委新百人计划、首届杰出青年医学人才项目资助，获国家科技进步二等奖及上海市科技进步一等奖与教育部科技进步一等奖。