以不变应万变——SET课程，有备无患！

有谁知道：明天和意外，哪一个会先来？对每一个急诊外科的医生来说，答案一定是：意外！处置意外创伤是外科急诊“365天+24小时”的常态。上海市同济大学附属东方医院急诊外科年接诊病患中创伤占50%以上，按照受伤原因分类统计：意外受伤占50%、车祸外伤占20%、工伤15%、锐器扎伤12%、高处坠落伤3%。每一处伤口都来自生活中“无孔不入”的“意外”，所以急诊外科医生的天职就是时刻准备着应对“意外”，为病患留下“明天”！

     “独当一面”标准化，从“意外”中夺过“主动权”

深夜，这个城市如往日一般渐渐归于安宁和平静，但东方医院急诊外科诊室门口依然有不少病患在等候。潘玉涛副主任医师趁着病人做检查的档口啃了几口汉堡，这时入科不久的规培住院医师冯明昊匆匆赶来支援，他自信满满地说：“潘老师，楼上有一个急会诊病人，你去看看，顺便吃好晚饭再下来吧。”话音未落，一个人满脸是血，一瘸一拐地走了进来，小冯医生将其带到清创室，快速带上无菌手套，一边询问受伤经过，一边仔细查看伤情，冷静从容地进行伤口处理、加压止血包扎、重点体格检查、开出检查医嘱，同时还安慰病人：“头皮外伤，伤口不大，血已经止住了，左膝盖肿得比较厉害，要去拍个片子看看，不用太担心。”谁能料想，眼前操作如“行云流水”一般的小冯医生，2个月前刚入科时即使处理普通的四肢外伤还会手忙脚乱。

会考试不会操作，懂机制不会分析，讲台前头头是道，手术台前无所适从，这从来就不是小冯一个人的困惑，而是医学人才培养的顽疾。没有扎实全面的理论基础、没有规范严谨的临床思维、没有熟练夯实的基本技能，哪来的快速反应、有效救治？每每面对无数次这样的灵魂拷问，急诊外科主任李增春都更加坚定了要带领科室同仁建设“外科基本技能培训体系”的决心！

2019年初，李增春主任联合东方医院教学培训办公室组建了一支师资力量雄厚的队伍，急诊外科8名资深外科医师作为业务专家，从专业层面上负责项目的构思设计、课程开发、组织实施和效果评价；教学培训办公室的4位教学管理者作为教育专家，协助外科医师们进行项目的运营管理并从教育学角度提出建议意见。项目团队经过数次头脑风暴，明确了本项目的终极目标为“提高低年资住院医师在临床上处理外伤病人的技能水平，改善患者预后，提高患者满意度”。为制定出科学的培训标准以及精确进行效果评估，项目采用国际通用的“柯氏四级评估”方法，确定了四个层级的效果评估标准，即学员对模拟教学课程的满意度、学员外科基本操作的知识和技能的掌握程度、学员在实际工作中的运用程度以及临床医疗效果的转化程度。项目一开始就把临床痛点作为项目的出发点和落脚点，设计了真实病人手术操作评分和拆线时伤口评分作为培训和考核的标准，这种“以终为始”的理念贯穿整个项目，确保培训落地，学以致用，提升医疗质量和病人安全。

项目整体管理目标确定后，课程设计开发工作正式启动。经过讨论，此课程被命名为外科基本技能训练（Surgery Essential Training，SET）课程。导师团队确定了主要教学内容，包括打结技术、单纯间断缝合、垂直褥式与连续缝合、皮内缝合等外伤处理的关键行为和基本要素。课程运用模拟教学的方法和手段，学员在带皮猪肉和猪蹄上进行实操练习，获得逼真的感受，随后在实际工作中接受导师的指导与反馈，循序渐进提升能力。之后导师团队通力合作，花费数月时间制作标准化学员手册、导师手册和教学视频教学。2019年9月，SET课程体系正式交付，第5稿《学员手册》和《导师手册》定稿成为1.0版本教材并获得国家版权局版权认证。两本教材把导师团队多年来积累的“意外”处置“必杀技”按照条目化、标准化、规范化地制定出来，引领年轻医生从“意外”中夺过“主动权”，从“新手上路”快速成长为“独当一面”！

 “身临其境”虚拟化，从“意外”中汲取“经验值”

“台上一分钟，台下十年功”，这是对急诊科医生职业生存的真实写照。能够做到在3、5分钟内做出准确判断，需要的是远远不止三五十遍的反复操练。但是医疗是需要一击即中的真实触发，尤其是在急危重症领域，没有演练，都是实战！因此，SET课程要为学员提供安全、真实和可控的场景，必须采用最为逼真的教学方式，那就是模拟教学。

SET课程主要教学方式为情景模拟教学，为了增加趣味性，导师们将社会热点事件、热门剧集、经典实例等制作成模拟案例，在授课时进行情景设定。以伤口缝合基本技能为例，既有基础的课堂实操训练、传统的“缝猪皮比赛”，还有模拟重大车祸现场、刀砍伤、坠落伤、切割伤、贯通伤等不同致伤原因，头面部、四肢躯干部、足底、手掌等不同部位，通过最相似、最多变、最复杂的情景模拟，提高学员的参与积极性，强调综合技能的训练和实操应用熟练度，树立正确的医疗态度，规范医疗行为，以及对复杂现场和危机情景的处置能力和过硬的心理素质。

每一次课程前都需要大量的精心准备。首先，将课前信和课前自学材料提前发送给学员，要求自学；然后，准备猪肉猪蹄缝合器材等教学材料；其次，开课后，运用各种生动模拟的场景，随机组队分配角色进行授课和训练；最后，培训结束时进行技能考核。不少接受过培训的规培住院医师都表示：即使是原本认为十分简单的缝合术式，都能在这样的培训体系下变幻无穷，稍不留意就会掉进“陷阱”，和传统医学教育相比，这样的经验值积累令人印象深刻！从考评结果来看，学员飞跃式的进步同样令导师们欣喜不已！

急诊的学习是每一个医学生走上岗位的必经之路，也是规培住院医师职业历练的必经之路。李增春主任常常感叹：“大到手术抢救，小到伤口缝合，每一处细节处理，每一个标准动作都不是随随便便，一蹴而就的。以前我们没有条件，现在我们要创造条件与时俱进。让青年医生大多数的经验值都来自模拟训练，不仅可缩短理论与实操之间的距离，更能帮助他们从前人的失误中吸取教训，真正成为有底气、会看病的优秀医生。SET课程以提高临床胜任力为目标，是满怀责任感的教学，实现和传承了“以患者为中心”的医疗理念，也是我们兴师动众、挖空心思、不厌其烦完善SET课程的初心。”

SET课程授课情景

                                                                                                 导师与学员进行一对一辅导

                    学员在SET课程中进行模拟实操   

       培训结束时进行技能考核

         SET课程采用带皮肉类真实模拟病人皮肤切口

“臻于至善”常态化，从“意外”中锻造“工匠心”

照搬照抄，没有思辨的标准化只能叫做“套路”；精益求精，充满人情味的技术才配得上“医术”。SET课程还有一些潜在的教学习惯，那就是播下“追求极致”的种子，生长出“工匠精神”的萌芽！

有一位年芳二十的妙龄少女，神色紧张地小跑进诊室，右手紧紧抓着左侧前臂，鲜血从指缝间止不住地往下滴，尚未坐定，已经泣不成声。规培住院医师小王心里闪过被人持刀割伤的惊险场景，心理关怀“人设”立即上线，快速准备清创术的同时，悉心安抚小姑娘。患者情绪很快稳定了下来，原来是同学聚会上因与他人发生口角，被打碎的高脚碎片崩入左前臂，划了一个不小的伤口。虽然不是“故意伤害”，但医生的关心一下子就拉近了与患者的距离，惊魂未定的小姑娘心情平复了不少，她挽高衣袖，给医生看手臂上的一道疤痕。这也太巧了吧！同侧上臂也有一道类似的伤疤，像盘踞的红色蜈蚣一样刺眼。姑娘向医生恳求：“这是几年前在另一家三甲医院缝的，疤痕很难看。医生你这次千万帮我缝得好一些哦。”对小王医生来说，这样皮缘完整又平滑的伤口简直就是教科书版本的急诊常见案例，缝合简直就是信手拈来。但小王想到了在SET培训时学到过整形美容伤口处理优势，他叫来导师稍加指导，一起完成了漂亮的“整形科”式伤口缝合。年轻医生令人惊艳的技术水平令患者刮目相看。因此，这个案例也成为了SET课程的一个“操练”新场景。

患者数年前在外院缝合的伤口               患者在我院缝合的伤口

急诊缝合不是草草了事的小case，追求疤痕平整、颜色轻淡，已经不仅限于标准提到的“面部及头颈部的一期愈合”，而扩展到裸露在衣着外面的更多部位，包括手、足背、手腕、脚腕、前臂、小腿等的伤口愈合。病人不仅治好了伤，更保留了美观和自信，这就“SET”带来的变化！

历时13个月的课程研发只是一个开始，更多的积累来自于坚持。SET项目对每一位进入急诊外科轮转的规培住院医师进行培训，采集学员受训前、后在临床上诊治病人的数据，研究个人成长曲线和对医疗质量的影响。未来，我们还将秉持“以不变应万变”这一信念，不放过任何一个因“意外”带来的思考和收获，不断打磨迭代“SET”，敢于落细，勇于攀高，把急重症的模拟教学经验推广到其他学科，让更多的青年医生快速成长，让更多的病人享有福祉。

                                                                                                                                                    上海市东方医院急诊外科