天津医科大学第二医院心血管病中心举行病历书写专题培训会

病历是医疗活动全过程的真实记录，不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣、医护技各环节管理和诊治水平的高低、医疗机构及其医务人员医疗行为的正误，还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为依据和宝贵资料，更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。病历质量的优劣与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一。

近日天津医科大学第二医院党委对心脏科所党支部党建工作落实情况进行了全面督查，针对督察组提出的病历书写规范问题，我科组织了一次病历书写专题培训会。会议由刘彤主任主持、心血管病中心主任李广平主任指导、袁如玉主任、徐延敏主任及全科主诊医生、住院医生、住培医师及专硕研究生参加会议。

会议首先由赵志强主任进行培训讲座，赵主任从病历书写基本要求到病历内容做了详细介绍，其中包括病案首页、入院记录到出院记录一份完整病历的书写内容，且针对目前存在的共性问题和个性问题做了详细解读和整改措施。病历书写严格按照十八项核心制度执行，例如：分别设立死亡病例讨论和疑难病历讨论本；危急值及时书写病程并记录根据危急值所采取的治疗方案；严格落实抗菌药物合理使用管理制度，严格掌握抗菌素应用适应症，抗菌素使用及更换及时记录病程；知情同意书签署要规范；增加介入治疗术前讨论；病危通知单上要注明具体时间。

李广平主任强调医师应自觉、及时、完整、规范地书写病历，做到内容规范准确，提高术前讨论记录、死亡病例讨论记录等的质量，按规定时限完成病历书写，并有相关医护人员签名。同时，规范医疗沟通记录、知情同意书、授权委托书的书写和签字。

刘彤主任总结，病历书写质量是落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一。我科将定期组织对规培、专硕等住院医师进行病历书写培训，并设置病历书写管理员，对病历书写进行监督审查。通过此次病历书写规范培训活动，使住院医师认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，进一步强化责任意识和质量意识，提高病历质量、落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。