赴哈佛大学医学院研修见闻

　   近日，在国际应急管理学会医学委员会和云南省医师协会的精心组织和安排下，云南省选派了昆明医科大学附一院心内科主任郭涛教授、云南省第一人民医院心内科主任张宏教授和云南省第二人民医院心内科主任韩明华教授赴美国哈佛大学参加心内科主任研修项目。3位主任在哈佛学习期间整个活动安排紧凑，内容丰富，有条不紊，虽然时间短但学到了不少知识——收获多多，受益匪浅。现将他们所闻、所见、所学以及收获和感想整理与同行共享。

 

　　一、哈佛大学贝斯以色列女执事医学中心（BIDMC）心内科概况

　　波士顿是美国新英格兰地区麻省的首府，是第一批美国移民登上美洲大陆的海港城市和打响美国独立战争第一枪的历史名城，迄今已有四百余年历史。哈佛大学是美国历史最悠久的名牌大学之一，由2名来自英国剑桥大学的精英发起建校，建校初期得到哈佛先生慷慨捐资近900英镑，医学院是该校最富盛名的几个专科学院之一，贝斯以色列医院由3所老牌医院合并而成，是哈佛大学医学院最主要的教学医院之一，构成波士顿医学中心的重要组成部分。该院心脏中心拥有辉煌的业绩和举世瞩目的成就，比如“人类心脏起搏之父”——Zoll教授就曾在该院工作过，世界上第一例永久心脏起搏和第一例埋藏式除颤起搏器就在该院实施……该科以高效、舒适、安全和便捷为原则，努力提升医疗服务质量，用最先进的医疗技术满足国内外患者的健康需求。

　　讲解外科手术和麻醉的发展过程

　　二、浑厚的历史积淀

　　心内科由多个区域组成：病房、功能检查区、普通和专科门诊、导管室、研究室、临时观察室、杂志编辑部、教学报告厅等。29位主治医师和18位住院医师分布在10多个相对独立的亚专业。在8位教授带领下，能开展几乎世界上所有最先进的诊疗技术。每年开展包括起搏导线拔除、TAVR、LVAD、CRT-D等近3000台各种心脏介入诊疗高新技术。除常规门诊和急诊外，还开设了年接诊23000名患者的心脏肿瘤、心房颤动、女性健康、心衰器械治疗、心衰药物治疗、俄罗斯/西班牙语言等特色专科门诊。住院部整洁、高效，每天都有对前一天手术病例的回顾分析，术前讨论、学术讲座和教学授课。承担院内外会诊、社区医师培训、博士生带教、学术交流等日常工作。开展多项主持或参与的重大临床课题和真实世界疗效观察。比如皮下除颤的SICD研究就是该科牵头开展的。注重诊疗新技术价/效学、比较效应学和伦理学研究。参与制定国际公认的多种《指南》和《专家建议》。从该科所有研究成果都至少在《新英格兰医学杂志》发表，可见其学术影响力处于国际领先行列。该科创立了未来将会流行的医疗服务新模式——CDAC（心脏直接干预中心），目的是在传统的住院治疗、预约门诊、急诊抢救三大环节之外，增加心脏病患者网络随访——社区推荐——直接接诊——临时观察处理一条龙干预渠道，既满足患者见专科医师的需求，又节约了常规住院的空间和费用，还可在正确的时间为社区医师提供正确的技术支持。为患者提供从家庭、社区到医院间闭环式网络式全方位医疗保护。

　　该院心内科拥有8位世界顶级教授，分别引领该科多个处于世界领先水平的亚专业，在永久心脏起搏、埋藏式除颤、经导管主动脉瓣置换、冠脉内支架植入、急诊PCI、食道超声诊断心内血栓、心内离体电激动标测系统研发和心电生理研究等诸多领域不是世界首创就是世界领先。科室团队成员都在体面而有尊严地行医，他们的一言一行饱含对职业生涯的热爱和自信，在同期于芝加哥举行的ACC2016年会开幕式上，奥巴马总统夫人用视频讲话祝贺ACC在她的家乡举办年会，感谢心血管医师为人类生命与健康做出巨大贡献，医学院是哈佛大学最热门专业和医生是美国平均收入最高的职业等，回想30年前当实习医生时听到哲学专家说“临床医学算不上科学，顶多只是一门手艺或技能”是何等荒谬可笑，均与国内医患关系紧张、许多医生不让子女学医的现状形成鲜明反差。

　　该院心内科在漫长的发展历史中形成了高度亚专业分工协作、医疗服务与患者需求高度对接的动态优化模式，比如传呼机可以第一时间向主管医护发出指令，在手机高度发达的今天仍然被他们普遍使用。以致培训教师为确保信息流畅，为我们讲课前要将Beeper转交同事代为携带。我们佩戴的临时胸卡标有准确的有效期限和本人照片，用它去试开医院里需要刷卡才能打开的通道门无效，说明医院管理非常严谨，什么人有什么权限在胸卡和门禁系统里都被精确界定，以此保证医疗环境的安全性。

　　郭明华教授和张宏教授

　　三、强大的创新实力

　　BIDMC的心内科设有心律失常诊治、心脏介入诊疗、心衰诊治和心血管影像等四大单元，最早在国际上建立心脏杂交手术室和心脏急诊救治中心，我们所到之处和所见之物都让人感叹“everything is perfect, everyone is excellent”，他们just keep getting better始终保持不断改进趋向完美的态势，从培训课程中意识到他们总是在开拓新的研究领域、占领新的学术高地。并不因为财力雄厚就放任过度医疗，并不因为介入手段先进就轻视药物治疗和院外管理。既不浮躁又不保守，既保持高起点又注重细节。精准医疗、整合医疗、价值医疗、循证医学、未来医学等全新理念随时随地可在教师的讲座和解答中彰显。培训课程的形式和内容显示出深厚的理论功底和实践积累。医疗、教学、科研、人才培养齐头并进，精英教育、互动式、面向需求、面向问题、面向挑战的教学和科研模式具有强大的生命力。住院医师的讲课都极有高度、广度和深度，远超国内高年资教授。

　　人性化服务使高效、安全、温馨、便捷成为和谐的整体。

 

　　四、新颖的培训模式

　　在哈佛大学医学院培训期间，组织者医学委员会为我们精心选派了有丰富实践经验的林建华教授担任随团同声翻译，他敏捷而精准的同声传译大大提高了我们理解、掌握课程信息的效果，方便我们准确提出需要与美国专家讨论的问题和更好理解对方的回答，这是本次哈佛培训获得成功的重要因素之一。

　　授课教师精心整合的课件包含指南、最新研究证据、典型案例和讲者的经验，加上讨论环节，每个讲座不超过50分钟，与国内填鸭式、一言堂、随意传递非主流信息的授课方法在教学效果上大不一样，使我们在怎样组织培训方面也受益颇多。本次培训的讲题安排不仅涉及冠心病、心律失常、心力衰竭、高脂血症、瓣膜病、先心病、心肌病、心性猝死等心血管重大疾病诊断、治疗的最新进展，还涉及妊娠合并心脏病、非心脏手术患者术前心血管风险评估、遗传与心脏病、肺动脉高压诊治、肺栓塞诊治、心血管影像诊断新技术等国内同行本应关注但知之甚少的重要知识。对该院心内科运行状况和国外重大研究的介绍更是珍贵的软知识。庄重的结业典礼和颁证仪式给中国医师极大的震撼。

　　郭涛教授在哈佛医学院草坪留影

　　五、对优势和劣势的思考

　　此次参观访问哈佛大学，深感需要学习、借鉴的东西太多，比如国内同行科室注重规模数量胜过重视医疗、教学、科研质量，不善于观察、总结和创新，所以虽有大样本临床数据却多数属低水平重复，难以取得被世界公认的成果。与哈佛大学的同行相比，国内心脏内科有诸多机遇值得利用和珍惜，比如：1.病源丰富，2.费用低廉，3.实践机会多，4.挑战多，5.可协调性强，6.大环境正在改善等。

　　波士顿的城市规模和人口规模与中国比都只能算中等，对人类的影响却非同一般，给人自然和谐、井然有序的舒适感。搭乘地铁去机场途中遇到的小事给我们很深的好感：先是上车往售票机塞钱时，司机告诉我们售票机故障不用付钱可上车而不是拒载，后来几次过人行横道都见驾驶小车的美国人停下车不与行人抢道还招手示意我们先过，再后来机场办理登机牌的小姐告诉我们需要到马路对面的柜台办理，发现我们有些迟疑就走出柜台，亲自到大厅门口指给我们正确的地点…我们入住酒店的服务员发现中国医生吃不惯西式早餐后，短短几天里变换了多次菜单，尽量让餐食接近中国特色。因为刚刚发生过胃肠道流行疾病，医院接待人员就指派专人为我们取自助餐食，从取餐环节上防范交叉感染。为应对波士顿的海洋多雨气候，医院大厅内安放着随手可取的薄膜伞套，方便带雨伞进入的人员将正在滴水的雨伞放进伞套内，避免地面湿滑造成摔跌事件。改进服务的效率如此迅速令人感动。这些在国内属于稀罕的小事，在波士顿尽如此习惯成自然，让我们感觉波士顿人善良友好，不会让外国人感觉孤立无援和不安全。

 

　　六、对培训过程的感言

　　整个培训过程中，从发布《行前通知》、召集《行前会议》、建立分组和指定组长、开通学员微信群、指导签证办理、机票预订、组织出境、入关、安排吃/住/行、举办经验交流会、学员联谊会、纪念品赠送、文件/课件/图片传输、分发饮用水、收集学员反馈、联络美国友人、清点人数，出国期间纷繁杂乱的事物都被总领队陈冉主任及其团队亲力亲为，管理调动得井井有条，印证了“态度决定起点、细节决定成败”的管理理念，本身就值得我们在科室管理中学习和借鉴。

　　（云南省医师协会供稿）