【住培心得】别过分依赖辅助检查，临床永远是最重要的

2014年我硕士毕业参加工作，10月份开始进行北京市住院医师规范化培训，作为一名神经内科住院医生，我选择了宣武医院，她的神经内科历史悠久，专家云集，是宝贵的学习资源。在两年的住培生活中，我不仅学到了更多的知识，也对临床工作有了更深的感悟。

实践出真知

对于神经内科医生而言，扎实的基本功是临床工作的基础，详细的病史、准确而熟练的查体，是定位、定性诊断的关键。

还记得第一次带病人去疑难病例会诊中心会诊，第一次观摩李存江、蒋景文、郭玉璞等教授专家问诊查体，感动于他们每次起身同患者握手问候时的那份尊重；赞叹于他们条理分明、清晰而全面的问诊，折服于他们手法精准、一丝不苟的查体，瞬间对前辈们充满了无限景仰。

回到临床的日常工作中，我在接诊、管理病人的过程中，反复磨炼、思考和体会，经过上级医师一次次耐心的示范和纠正，在问诊、查体的基本功上有了很大提高。在此基础上，将临床工作与理论相结合，是学习的捷径。主治医师查房时会结合病例提出各种相关问题，涉及解剖、生理、病理、临床知识各个方面；交代病情前上级医师会就医患沟通的细节进行具体指导；主任医师查房时会结合病例对某一个临床问题进行深入讲解和探讨。在这样的临床实践中，学习有压力也有了动力，结合工作中遇到的问题再反复看书、查文献，知识掌握得更加深刻和牢固，也变得生动有趣。

急病人之所急

刚进科不久，我曾经收治过一名青年卒中的女患者，入院后为她安排了抽血化验、头颅核磁血管超声、CTA、超声心动图等相关检查，查找病因，并给予卒中的规范化治疗。检查结果患者颅内外血管并没有明显问题，心脏超声结果正常，凝血指标和可能引起高凝的蛋白C蛋白S等筛查均未见异常。上级医师查房时，老师问到，“青年卒中病因筛查的检查都做了么，都查到了什么？”我上前汇报，“都查过了老师，但是没有查出来明确的原因。”老师接过病历翻看了一下，皱了皱眉，问到，“心脏超声没有问题，有安排进一步的检查么，食道超声？发泡实验？”我心虚地说，“还没有老师，超声心动结果才刚回来。”“检查要抓紧约，约完要主动追查结果，患者来住院总共就一两周的时间，其中很多还是辗转多家医院求治无果，要对每一位患者负责，对每一个临床中的问题刨根问底，这样患者出院时才能尽可能给出确切的诊治方案。临床工作确实很繁琐，但是要清楚重点是什么，要急病人之所急！”这番语重心长的教导时至今日我仍记忆深刻，诊治每一位患者，最重要的是真正解决他们的问题，要真正设身处地的为之着想，这才是临床工作的核心。

做一名“临床”医生

在神内监护室，患者病情都很危重，管理患者或是值班，都需要更多的精力和细心。

在上级医师的指导下，我逐渐对调整呼吸机参数有了初步体会，每次调整呼吸机参数，都和老师一起观察一会儿患者耐受情况才离开；也学着评估脱机指征，开始脱机时的一两个小时，都在床旁密切观察患者有无不耐受表现。动脉溶栓的患者需要严格控制血压，血压控制的范围非常的窄，稍高一点容易引起再灌注损伤，稍低一点又可能造成脑灌注不足，有次值班遇到这样一位刚刚做完动脉溶栓的患者，为了严格控制好患者的血压，那一晚除了处理其他患者，就一直在他的床旁密切监测，根据血压值调整静脉降压药物剂量，维持血压在目标范围内。

自己对于管理重症患者体会是，要多在床旁观察患者的症状和体征变化，观察用药和治疗后的反应。一次宿英英主任查房，曾教导我们，“要做一名‘临床’医生，要多在床旁观察患者，给了治疗和处理后要在床旁观察患者的症状和生命体征变化，而不是下了医嘱就没事了，或是坐到电脑前写病历，成了一名‘临病历‘医生、‘临电脑’医生！现在辅助检查发展得很快，但是不能过分依赖辅助检查，临床永远是最重要的，辅助检查只能辅助临床诊断。”主任的训诫让我有了更深刻的认识，不管是重症患者还是一般患者，去临床，多去床旁观察患者，这一点永远是最重要的。

住院医师规范化培训将要结束，回想两年来的点点滴滴，对临床工作有了更深的体会，对自己多了几分信心，虽然辛苦，也只拿着微薄的补助，住培期间自己的这些成长和感悟却是来之不易、受用一生的收获。

（文/首都医科大学宣武医院2014级神经内科住培学员 郭晶）