扈江离与辟芷兮 纫秋兰以为佩 ——记轮转肾内科心得体会

扈江离与辟芷兮 纫秋兰以为佩

                        ——记轮转肾内科心得体会

参加住院医师规范化培训已两年有余，轮转期间有幸定在肾内科，在肾内科心得体会：

1. 基本理论：（1）诊断不明确的，如无症状性蛋白尿、血尿；慢性肾炎综合征、急性肾炎综合征、肾病综合征等，入院后需做出初步诊断及鉴别诊断，确诊依据及治疗方案。常见的慢性肾炎综合征需要考虑到继发性因素，如过敏性紫癜、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾病、血管炎等，并且原发性肾小球疾病，如IgA肾病、轻微病变、膜性肾病、等；需要根据个人的分析决定下一步检查方案。并且要考虑相关检查的目的、作用、风险及费用，告知患者及家属。有创检查的并发症预防、处理。肾内科常见的有创操作是肾穿刺，穿刺后及时询问病理科，了解肾活检病理结果，以便及时调整治疗方案。在做相应的操作之前应该对肾活检的基本知识有充分了解。（2）诊断明确，治疗效果不佳的，这类病人如难治性肾病综合征、肾病综合征合并严重并发症、狼疮复发、血管炎发作、慢性肾衰病人合并严重并发症等，住院的目的大多数是要寻找治疗效果不好的原因，必须请示上级医师进行查房，仔细从临床寻找引起病情复发、加重以及合并并发症的原因，及时作出针对性的处理，如肾病综合征合并感染，伴有基础疾病的病人，特别是肾脏有病变或肾功能异常的病人，抗生素的选择及剂量的调整，激素或免疫抑制剂的使用，需向上级医师请示；再如：慢性肾衰竭病人合并上消化道出血，按照上消化道出血的原则进行处理：适当补液、输血、护胃、制酸、止血，一定要记录病人的24小时出入量。输液输血需要掌握好适应症，最好在透析中输血，预防心力衰竭的发生以及因输入库存血而导致的高钾血症等（3）终末期肾病的病人，住院需行建立透析通路的，临时或长期置管、动静脉内瘘或腹膜透析置管，需要做好术前的评估，如果要学习有创操作或手术，平时要加强洗手、穿手术衣、缝合、打结、换药等基本技能的训练。（4）急性肾损伤或急性肾衰竭的病人，大多是急诊入院的，如急进性肾炎、食物或药物中毒，或其他一些多器官衰竭的病人，起病急，进展快，可能合并多器官损伤，病情危重，有时需要团队的力量进行救治的，而作为管床医生，需要严密观察患者病情变化及检查结果，及时向上级医师反馈病人病情，如有适应症及时进行血液透析治疗（CRRT）。

2. 肾内科专科医生需要掌握的基本技能：肾穿刺活检术、临时股静脉、颈静脉或长期深静脉置管术、动静脉内瘘术、腹膜透析置管、拔管术、血液透析。以及内科基本的基本操作如骨髓穿刺术、胸腔、腹腔积液穿刺术，腰椎穿刺术等等。

3.肾内科值班常见问题处理：入科前掌握肾内科的最常见的急诊处理原则，如:（1）高钾血症：补钙、碳酸氢钠液、速尿、糖加胰岛素等，在肾内科大多是尿毒症患者，并且有无尿的，根据病情血液透析解决问题；（2）急性左心衰：肾内科常见急诊，及时作出病人心衰判断和相应的处理，有些药物能起到支撑作用，对于无尿而且容量负荷高的患者，更重要的手段是血液透析了，控制入量很重要；（3）消化道出血：一些尿毒症患者，容易出现上消化带出血，原则是评估病人失血量、程度，根据出血情况进行适当扩容（补液、输血）、制酸、以及止血等；（4）脑血管意外：发现患者出现单侧肢体运动功能或感觉障碍，及时行头颅CT检查，明确是出血还是缺血性脑卒中，及时降低颅内压，给予相应的止血或活血化瘀、抗血小板聚集等，请示上级医师是否进行会诊；（5）癫痫发作：如透析后出现突发癫痫发作，应该考虑长期感染使用头孢类药物的病人，一些肾病综合征或狼疮肾炎的病人，有可能出现此类表现，避免窒息、及时使用地西泮镇静、必要时请神经内科会诊；（6）各种渗血、出血等：如股静脉反复渗血，动静脉内瘘反复渗血、腹膜透析置管处渗血以及肾活检术后出血密切观察、及时处理；（7）严重代谢性酸中毒，在使用碳酸氢钠纠正酸中毒时不宜过快，同时需要经验性的补钙，防止发生低钙抽搐；（8）恶性心律失常，学会识别心电图及相应的处理。

良好的理论知识储备是实践的先导，端正的学习态度是关键，不断地积累实战经验是目的。

肾脏病往往起病隐匿，症状不典型，加强健康体检很关键，才能避免就诊时直接是终末期肾脏病的人间悲剧发生。有些年龄很小就需要依靠透析维持生命，对患者及家属身心是巨大的打击，需要医护人员有同情心，更多的站在患者及家属的角度给出适当的建议，鼓励患者回归生活、工作。

特别感恩在这段时间的学习，思考了很多，成长了很多；医者，看的是病，救的是心；开的是药，给的是情，扈江离与辟芷兮,纫秋兰以为佩。

2016级住培学员

李玉枝

                                                      2018年11月