世界一流的住院医师规范化培训

                  世界一流的住院医师规范化培训

                                     ----考察美国凯特林医学中心的几点体会

    那年暑假，非常荣幸有机会随同医院院办、后勤、国际医疗中心的四位同事，作为华山医院第一批行政管理人员到美国俄亥俄州凯特林医疗中心进行为期一个月的访问和学习。

凯特琳医疗中心也为我们的到来作了充分的准备，每天的日程都排得满满的，每个参访部门都有专人热情接待，详细介绍，并耐心回答问题。整个过程安排同时兼顾了整体与个性化需求，在整体了解凯特林医学中心的医疗及行政管理基础上，作为医院住院医师规范化培训管理人员，我重点参访了凯特林的教育培训部门，详细了解美国的住院医师培训情况，并深入培训第一线，跟随受训住院医师及带教老师观摩他们的日常带教与培训，收获良多。

自1981年成立美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation council for graduate medical education, ACGME），美国住院医师的培训体系不断完善发展，如今已然很成熟规范了。虽然我们与美国体制、国情和大环境差异很大，但仍有许多值得学习和借鉴的地方。

一、凯特林教育培训总体情况：

凯特林不是大学附属医院，但是家教学医院，虽然不承担医学生教学任务，但有住院医生/专科医生（fellow，类似于专科医师）培训项目，凯特琳教育培训部门最重点的工作就是住院医师/专科医师的培训管理。

凯特林目前共有受训住院医师/专科医师（fellow，）60名，包括：内科住院医师31人，在内科过渡轮转的住院医师20人（皮肤科、神经内科、急诊科等学科，培训第一年在内科轮转。在美国，这一年称为过渡轮转，设置专门的培训项目），心血管专科医师6人、心脏介入专科医师1人，放射专科医师2人。

凯特林教育部下属主要有三个分部门：内科培训部、内科过渡轮转部、继续教育部。教育部专职行政管理人员一个10人，其中1人专门负责继续教育工作，剩下的9人均从事住院医师/专科医师管理工作，其中有1人根据情况临时安排医学生见习。培训项目主管（相当于我们的基地主任）、主管助理（相当于我们的基地秘书）及主要带教老师都在教育处办公，方便及时有效的沟通。除了专职管理人员，还有很多志愿者服务于教育部。因此，教育部在凯特林也是个比较庞大的部门，凯特林本部整个4楼西北翼全部属于教育部。

二、住院医师/专科医师培训管理

1、美国住院医师/专科医师培训管理体系

美国住院医师管理总司令部当属ACGME（Accreditation Council For Graduate Medical Education,美国毕业后医学教育评鉴委员会），它不是政府部门，更类似于行业协会。ACGME对培训基地的要求、带教的要求及培训考核要求都非常细致而明确。比如，光培训项目认定要求就是厚厚的一本，包括医院规模、医疗总量、师资配比、项目主管及带教老师用于教学的时间、住院医师的工作时间、工作量等都有非常详细的规定。这与我国对培训基地的认定没有细致明确的要求形成鲜明的对比。但凯特林教育部主任也表示，要求过于细致除了徒增日常工作量，也阻碍了培训的开展与创新。

美国每一个专业行业协会都为本专业制定具体的培训及考核标准。因此，美国的住院医师/专科医师培训系统是一个以行业为主导进行管理的体系。

ACGME既是严格的，也是务实的。每年ACGME都会反馈大量实用的数据，包括对老师和住院医生的所有项目评估分数，具体排名等信息，以助于各培训项目管理人员了解本项目运作情况，及时调整。但如果结业通过率低于70%，ACGME不会反馈数据，直接重新评估项目。虽然项目资质年限是三年，但因为凯特林培训管理保持良好，平均通过率一直不低于80%，所以可以有十年免检期。

2、住院医师培训经费

美国住院医师培训费用从何而来、培训预算资金怎么评估是个复杂的大问题。为了回答这个大问题，教育部主任本人也花了不少时间精力，查阅准备了大量的文献资料，令人难忘而感动。住院医生培训资金分出、入两条线。住院医生薪资福利、带教老师工资是两大主要开销，都由医院按照签约协议支付，这是出。而另一头是入，即政府补助。联邦政府的medicare医疗保障系统会根据住院医生人数及经过认真核算得出的相关系数按照一大堆极其复杂的公式计算给予直接补助，并根据住院医生使用床位数比例按公式计算给予间接补助（他们认为医院为了培训住院医师会有为病人做非必须的额外检查等隐性支出，这部分看不见的支出也需要补助），这些加起来叫“CAP”。对专科医生的直接补贴会减半。而州政府还会另外给予补贴，但相对少很多。这些国家、州政府的直接/间接补贴就是入。“入”与“出”相减即得出培训收入。具体资金数据是一个比较敏感的话题，所以只能初步估算。在查阅了凯特林即将开始在某分院开展的一个约20人的住院医师培训项目的财政预算后，发现一个培训项目每年有将近200万美金结余。按比例粗算，凯特林目前每年约有500万美金的教育培训收入。所以，如果有住院医师/专科医师培训项目，即意味着又有声誉、又有廉价劳动力、又有财政收入，如此一本万利，自然竞争激烈。美国住院医师/专科医师培训体系就得以在不断优胜劣汰中稳步壮大起来。

3、师资管理

师资管理是我国住院医师/专科医师培训中的一大难点。尤其是如何激励带教老师，一直深深困扰着规培管理部门。而在美国，似乎从来不用愁没人愿意带教。教育部主任总结美国医生为什么喜欢带教的三个原因：一是教学热情，二是多个人手帮你干活，第三当然与收入有关。在凯特林，带教教师分两种，一种是签约的有教学工资的教师，还有一种是志愿者教师，虽然没有工资，志愿者教师也要签意向书。所有的教师都要定期上网签到汇报教学工作，接受住院医生的考评，也受ACGME监控。教师自己记录并上交每天的工作量，每小时教学工资基础是120美金，比做基础常规临床工作还高（俄亥俄一般全职医生每年20万美金收入，每小时约100美金）。所以，做带教老师既受人尊重，又有人帮着干活，还能得到这么丰厚的薪资，自然就会有人抢着做。于是就有条件选拔优秀的老师继续带教，一旦发现问题，马上取消带教资格。如果医院不及时处理问题老师，被ACGME发现教师有问题的话，除了会取消该老师的教学资格，也会影响培训项目的资质。如此大赏加上重罚，师资管理就进入了良性循环。

除了高教学收入，美国带教老师对带教工作的认真劲也是非常让人印象深刻的。内科项目主任助理除了安排内科日常教学工作，还负责给住院医生推荐平时阅读的文章，整整一柜子的参考资料都是他细心收集而来，并认真分类，方便住院医生随时过来拿。而模拟训练中心主任自己设计了整整一柜子的模拟训练案例，并乐在其中。

4、培训实施

美国住院医师/专科医师培训目标及要求是非常明确的，内科基地有一套培训系列参考丛书medical knowledge self-assessment program，每个内科专业都有一册，每一专业都有非常详细的培训要求，包括疾病描述、配图、提问及答案。这就是内科住院医生的重要参考书，并有及时更新。只有统一了标准，才谈得上规范。

凯特林对住院医师的带教确实是一丝不苟的。在门诊，第一年住院医生不能独立看病人，第二年第三年的可以先独立看病人，但每次看完都要向带教老师汇报病史并请示，所有医疗行为受到带教老师的监管。带教老师同步在系统内跟踪病例，一对一地给予住院医生指导。每一个病例的带教指导过程至少半小时，多则一个小时。每个阶段的住院医师每天看的病人都有人数限制，每天最多看6个左右。如此带教对于住院医师的成长自然帮助非常大。以至于他们能在短短几年内迅速成长为独当一面的医生。第三年住院医师在面对患者时，无论专业还是医患互动都已经非常成熟了。

而病房里的教学查房更是蔚为壮观，除了住院医师、各类护士参加（床位护士、病区护士、出院护士等），还有治疗师、药剂师、营养师、社工等所有相关人员参加，教授除了听取汇报一一点评，还会给她们布置作业，提供参考书信息供他们查阅，甚至提前准备好阅读资料发给大家。而教授本人早上不到5点就到医院了，他在教学查房前，已经对所有患者情况了如指掌。

医院里几乎每天都有教学活动，周一～周四是例行教学讨论会，由住院医生负责汇报，带教老师指导总结。周五是教学大课，一般是前沿医学讲座，由资历高的专家授课，全院医生，当然包括住院医生都可以参加，也作为继续教育项目。

5、住院医师的评估考核

美国的住院医师培训非常重视过程管理，更关注日常评估。近年来，ACGME在美国全面推行住院医生的评估系统milestone。milestone对住院医生最后培训结束要达到的六大核心能力要求进行了详细描述。细节极其复杂，最后的评估每一小项都详细分成5个档次进行评分。住院医生刚进来可能是第一档评分，到最后培训结束时，要求他们达到最高的第四第五档才算完成培训。所有住院医生的评估都需要在ACGME系统内完成，除了纵向比较审视自我成长过程，还可以横向比较了解相同阶段的住院医生在全美的实际排名。因此，可以监控每一个住院医师的培训情况，真正成为过程管理。当问及是否会有人情分时，内科项目主管助理说，如果ACGME发现分数不正常，或者与结业考核结果不符，他们会来重新评估、挂红牌，甚至直接取消你的培训资质。所以关键还是要管理好，只有管理好了，才能消灭人情分。

在凯特琳，听到“评估”的频率远远多于“考试”。住院医生在每个科轮转过程中都要被详细评估，但并非每个轮转科室都有考试，哪些学科需要考试，由项目主管决定，而项目主管对最终结业考核结果负责。和我们一样，到培训结束，住院医师都要参加各专业委员会组织的结业考核。每个专业的考核形式都不一样，外科考核有笔试和面试问答，内科只有笔试，也就是机考。

与我们重结业考核轻日常评估相反，美国住院医师培训更重视过程管理与日常评估，一个全科医师整个培训过程，其带教老师约要填写约3000份milestone评估表。而最终的认证考试虽然很紧张，但与我们轰轰烈烈持续一两个月，动用几千名考官的结业综合考核相比，反而轻描淡写多了。

6、住院医师/专科医师招募

住院医生招生工作是由教育部完成的，有一名专职行政管理人员专门负责招募。招生季节和我们相似，每年11月启动，次年3月完成（俗称：match）。通常基地主任、专职招生人员及教育部主任三个人组成招生组面试应聘人员。凯特林一般每年有超过1400人报名，内科基地会择优面试100个人左右，录取10人。由于Match系统内已经有很详细的应聘人员成绩等信息，而且成绩有可比性，所以他们不会再组织考试，主要是综合考察应聘人员是否聪明努力，是否善于沟通。之所以设一名专职招聘人员，是因为他们在招募时比我们还多做一件他们认为很重要的事情，就是详细核对应聘者的信息，尤其明确其是否有不良嗜好和不良行为记录。

美国的住院医生也会在完成培训前就四处应聘，但与我们不同的是，有人甚至会提前2年应聘，并且抽空参加应聘医院的值班。由于美国对执业点没有限制，只要拥有州政府承认的执业证书就是合法行医，所以，在医生聘用成本极高的美国，提前试用应聘人员是比较常见的现象。

7、美国住院医师管理信息化系统

管理工作高效细致，必然离不开信息化管理。作为信息系统最发达的国家，美国住院医师管理自然有一个数据管理系统支持。该管理系统与华山医院目前初步建立的学员管理系统思路相近，分住院医生信息、轮转安排、考核评估、值班记录、会议讨论表现、基金费用等专项。虽然模块大致相同，但同样在细节上远胜我们，比如个人信息模块，细节到连住院医师的高中成绩积点也可查询得到。

8、模拟训练中心

凯特林有一个规模不是很大的模拟训练中心。有意思的是，凯特林的实训中心不属于教育部，是由Wright state University的急诊培训项目负责运作的。美国的培训项目很多设在大学，但由于大学没有自己的医院，就经常需要和医院合作。凯特林为这个模拟训练中心提供了场地，而这个中心也同时为凯特林的住院医师和普通员工提供技能培训。

这个中心占地不算很大，约5000平方英尺，训练室也不算多，但每一个都非常实用，设计合理。除了两个训练常规穿刺，气管切开等基本训练的小教室外，其他三个教室都是高级模拟人情景训练室。每个教室都有单向玻璃，控制中心可以看到现场。整个过程都有录像，所有模拟抢救都有记录，而模拟训练现场可以同步转播到另一侧的多媒体教室，包括心电图、影像片都可以同步放大阅读。实训一轮后马上反馈给住院医生。因此对住院医师的技能提高帮助很大。

训练中心还配置了执业护士，专门在培训课程中给住院医师当下手，配合他们抢救“病人”，整个过程非常逼真。每堂课培训住院医师不超过5人，而针对不同培训项目和不同年资的住院医师有不同的培训课程。因此培训中心非常繁忙，每天的培训课排得满满的。情景模拟多为急症，因此由急诊培训项目负责运作模拟训练中心确实理所当然。而培训中心主任本人就是前急诊培训项目主管，他忘情地在单向玻璃后熟练操作模拟人，并模拟患者发出惟妙惟肖的呻吟声的场景永远印刻在我脑海中。

三、收获与思考

    凯特林住院医师/专科医师培训规模虽然不大，但也是美国住院医师/专科医师培训体系的缩影。美国的培训体系确实很成熟，管理也规范，几乎没有空子可钻，因此整个体系的每个角色都自觉运作。由于国情不同，环境不一样，我们确实很难照搬，但也提供给我们一些思路，让我们知道先从哪些方面着手改善我们的培训体系。

1、规范统一培训标准

设置标准统一、培养要求统一、考核标准统一等规范处处体现在美国住院医师/专科医师培训的各个细节中，所谓规范化培训，首先要统一标准。统一标准在我国住院医师/专科医师培训中却是个大难题，甚至没有权威的规范化培训教材。我们很难在短时间内做到象美国那样细致，但至少有两个方面急需统一标准：首先是每个基地的培训标准，要达到怎样的目标，最终培养出来的住院医师在专业、技能、及医患互动等方面需要达到怎样的标准应该明确，也为规范的出科考核及结业考核打下基础。其次是要规范每一个病种的诊疗思路及每一种操作流程，鼓励有条件的医院或学科先行一步，并可以借此整理出一部权威的规范化培训教材。

在没有权威的培训教材的前提下，各专业基地应该为本基地学员提供参考书籍，并指导他们适时阅读专业文献。

2、加强师资激励

住院医师/专科医师培训软实力很大部分体现在师资上。有一支优秀的师资队伍是做好住院医师/专科医师培训管理的基础。然而，在目前大环境下，教学工作被当成了义务劳动，付出与回报不成正比，打击了很多带教老师的积极性，已经出现了带教危机。

在美国，临床医生没有严重的晋升压力，不需要为晋升拼命写文章，而作为带教老师即可以获得劳动力又可以有不菲的额外收入，吸引了大量优秀的临床医师投入到教学工作中，并以此为荣，从而形成良性循环。我们很难照搬美国，很难打破目前的大环境，也很难一下子投入足够吸引人的教学薪酬鼓励教学。但我们至少可以做到“做与不做不一样”。1）适当增加教学补贴投入，让做教学工作的老师在收入上体会到一定程度的“不一样”；2）在临床医师最关注的晋升中增加教学比重，不完成一定教学工作的不可以晋升。如此赏罚并重，才有可能保持有一支良好的师资队伍。3）实行带教老师责任制，即住院医师只对带教老师负责，其工作量属带教老师，而不承担带教工作的临床医师，所有日常工作由本人独立完成。让带教老师真正享受有额外的劳动力支配。

3、加强日常带教管理

与美国相比，我们的日常带教非常粗放。住院医师常常属于无监控状态下的自学成才，甚至还会发生差错。除了没有美国带教医生那样充裕的时间，带教意识差也是一个原因。因此，虽然我们已经执行了形式上的一对一带教，但还没有将一对一带教落到实处。除了加强住院医师对带教老师的考评。带教老师应该对住院医师的医疗行为负责，住院医师的所有医疗文书及操作需要带教老师留下监督痕迹，比如电子病例系统内住院医师无独立权限，任何病史记录、操作记录都需要带教老师签字负责。提高带教老师的责任心，让老师关注所带学员的日常医疗行为，并及时给予指导。

4、改善考核方案

在我国，无论受训住院医师处于哪个培训阶段，我们都要求出科考核必须合格，但对不同培训阶段的住院医师没有明确相应的考核标准，考官不清楚应该达到什么样的水准才算合格。由于强调了分数，弱化了标准，培训基地每个月都忙着出科考核，但仍易受分数所迫打出人情分，考核流于形式，住院医师得不到客观的反馈评估。

美国的Milestone住院医师评估系统是一个统一的终点标准，围绕六大核心能力设置的各个考核维度最终要达到怎样的标准非常明确。他们不强调培训初期就可以获得高分，允许一开始的成绩不那么好看，但必须明确将不足之处反馈给住院医师，学员才明白应该向什么方向努力，保证在尽可能短的培训时期内向理想的培训结果靠近。

我们需要改变过分强调分数，弱化考核标准的评估模式，应该基于培训目标逐步细化考核标准，借鉴Milestone将考核要求逐步标准化，形成有中国特色、有可操作性的形成性评估体系。

短短一个月时间，只能说自己看到了一些皮毛，不能说深入学到了很多，甚至也有可能因为文化差异存在曲解，也深知无法完全将相对成熟完善的美国住院医师规范化培训模式照搬到日常培训管理中来。但此行确实带来不少灵感，有些理念可以学习，可以拿来、改造、适配，然后创新开拓，建设符合国情院情的有可操作性的住院医师规范化培训管理体系。 

                                                                                                        复旦大学附属华山医院教育处    黄虑